Forma de Registro del Campamento de Verano 2005

Centro de Interpretación Ambiental Kuyimá

1. llenar la forma,
2. imprimirla, y
3. mandárnosla al fax: (01-615)154-00-70 o impresa en PDF a:
   kuyima@prodigy.net.mx , lo más pronto posible.

2 al 10 de julio   – Salida de Tijuana y Ensenada, BC
9 al 17 de julio   – Salida de Tijuana y Ensenada, BC

16 al 24 de julio – Salida de Cabo San Lucas y La Paz, BCS

Información sobre el Participante
      Nombre del Participante:
      Fecha de Nacimiento:(dd)(mm)(aa). Grado escolar:
      Lugar de Nacimiento:(ciudad, estado)(país)

      Nombre del padre:
      Nombre de la madre:

Domicilio
      Dirección:
      Colonia:  
      Estado:
      Codigo Postal:   País

Teléfono particular: Teléfono trabajo:
      Celular:
      Correo electrónico:


Datos de contacto adicional, en caso de que los padres no estén localizables
      Nombre:
      Domicilio:
      Colonia:  
      Estado:
      Codigo Postal:   País
      Teléfono:
      Correo electrónico:
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